家政服務合同范本7篇
家政服務合同范本（精選7篇）
在當今社會，人們對合同愈發(fā)重視，越來越多的人通過合同來調(diào)和民事關系，簽訂合同能促使雙方規(guī)范地承諾和履行合作。那么問題來了，到底應如何擬定合同呢?以下是小編為大家收集的家政服務合同范本(精選7篇)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
家政服務合同1
甲方(用工單位)：
地址：
郵編：
法定代表人：
職務：
聯(lián)系電話：
委托代理人：
職務：
聯(lián)系電話：
單位聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
乙方(派遣單位)：
地址：
郵編：
法定代表人：
職務：
聯(lián)系電話：
委托代理人：
職務：
聯(lián)系電話：
單位聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上協(xié)商一致，簽訂了本合同以共同遵守。
第一條 服務內(nèi)容
第二條 合同期限與人數(shù)
1.甲乙雙方約定合同期限按照以下條款執(zhí)行：
(1)固定期限，自 年 月 日起至 年 月 日止;
(2)合同期滿如雙方?jīng)]有終止合同的書面請求，在《勞務派遣續(xù)訂確認書》簽署后自動按整年度延續(xù)，依此類推;
2.派遣人員人數(shù)及名單以每月實際發(fā)生和結(jié)算單載明的為準，并由雙方共同核定增減變動。
第三條 服務地址
第四條 甲方承擔的費用及其支付方式
1.派遣費占每月固定費用的 %;
2.每月固定費用的計費方法：
(1)以實際派遣人數(shù)為依據(jù)，按照每月 元/人的標準計算，包括派遣人員的工資、社會保險費和勞保等福利待遇。社會保險費的數(shù)額以當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)每年核定的繳費基數(shù)和比例為依據(jù);
(2)若乙方委托甲方代發(fā)派遣人員工資，甲方應按乙方出具的委托書的規(guī)定代發(fā)，并書面通知乙方代發(fā)數(shù)額，代發(fā)數(shù)額從固定費用中扣除;
3.甲方于每月 日支付乙方上述費用;
4.其他費用
(1) 依法應由用人單位支付的經(jīng)濟補償金;
(2) 工會經(jīng)費及殘疾人保障金;
(3)《工傷保險條例》規(guī)定的由用人單位承擔的費用。派遣人員發(fā)生工傷事故(含職業(yè)病)后，先由甲方墊付醫(yī)療、賠償?shù)确ǘㄙM用，在工傷認定之后，由工傷保險基金先行支付或者依法報銷。
第五條 崗位和時間
1.崗位描述：
2.工作時間：
甲方因工作需要需增加派遣人員工作時間，應根據(jù)國家有關規(guī)定并支付派遣人員加班工資或安排補休。
第六條 甲方權(quán)利
1.派遣人員如有提供虛假身份證、學歷證、履歷等其它證件或乙方未履行如實告知義務而導致甲方受到損失的，甲方有權(quán)追究乙方的相關責任;
2.派遣人員有以下情形之一的，甲方有權(quán)要求乙方變更派遣人員并作合同背書：
(1)在試用期內(nèi)不能勝任甲方的工作要求;
(2)派遣人員不能勝任工作，經(jīng)過培訓或者調(diào)整工作崗位，仍不能勝任工作;
(3)嚴重違反甲方勞動紀律、規(guī)章制度和工作定額任務管理;
(4)工作失職，給甲方造成經(jīng)濟損失;
(5)委派期滿，派遣人員提出停止派遣或擅自離崗;
3.甲乙雙方協(xié)商一致確定的派遣人員勞務報酬標準，作為本合同附件;
4.出資對派遣人員進行業(yè)務、技能培訓的，甲方有權(quán)與派遣人員約定與培訓有關的違約責任，并事先書面通知乙方，在乙方不反對的情況下實施;
5.派遣人員給甲方造成的經(jīng)濟損失，有權(quán)向其索賠，對方有義務給予協(xié)助;
6.有權(quán)在派遣人員入職前核查其身份證、學歷證及各種資質(zhì)資格等證件的真實性、有效性;
7.凡甲方要求在本合同第六條2.情形之外停止派遣或更換派遣人員的，應提前30日書面向乙方提出，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，方能停止委派或更換派遣人員;
8.對擬派遣人員的身體健康情況有知情權(quán);
9.根據(jù)雙方約定的工作崗位安排派遣人員的工作;若有變動，應書面通知乙方并進行勞動用工備案。
第七條 甲方義務
1.出示必備有效的資質(zhì)證明：營業(yè)執(zhí)照、稅務登記證、組織機構(gòu)代碼證;
2.須依據(jù)合同約定，按照派遣人員實際崗位合理確定派遣人員的勞務報酬及福利待遇;
3.于每月 日將上月派遣人員的勞務報酬發(fā)放清冊交乙方;派遣人員的工會經(jīng)費及殘疾人保障金由甲方依法繳納;
4.按月將派遣人員的考勤審核與勞務報酬等情況告知乙方;派遣人員的工資報酬及福利待遇可由乙方委托甲方代為發(fā)放，代發(fā)數(shù)額從固定費用中扣除并以書面形式通知乙方;
5.應支付乙方派遣人員參加社保的費用，繳納比例參見本地社會保險參保標準，繳納基數(shù)以本地社保經(jīng)辦機構(gòu)每年核定的參保基數(shù)為依據(jù);
6.應如實告知乙方和派遣人員、服務的場所、人員、數(shù)量、規(guī)模、食宿標準和服務對象中是否有傳染病人或精神病人;
7.為派遣人員提供符合國家規(guī)定的勞動工具和必要的勞動保護用品;
8.對派遣人員應注意的安全事項、應遵守的各項紀律等履行告知和管理責任;
9.派遣人員出現(xiàn)工傷、職業(yè)病、非因工負傷及患病所應享受的待遇均按照國家有關規(guī)定執(zhí)行;甲方應協(xié)助乙方做好工傷認定、勞動能力鑒定的申報理賠工作;
10.派遣人員發(fā)生工傷事故后，先由甲方墊付醫(yī)療、賠償?shù)认嚓P費用，待乙方按社保規(guī)定程序報銷后，按社保核定金額全額支付給甲方，甲方應承擔《工傷保險條例》規(guī)定的由用工企業(yè)應支付的其他所有費用部分;
11.派遣人員發(fā)生工傷事故后，甲方必須在24小時內(nèi)告知乙方，以便乙方辦理申報備案事宜;如果由于甲方誤報、漏報、申報時間延誤及證明資料不真實等造成的不予以支付社保待遇或工傷認定部門做出不屬于工傷認定，由甲方承擔全部經(jīng)濟法律責任。
第八條 乙方權(quán)利
1.可委托甲方代發(fā)派遣人員的工資報酬及福利待遇，乙方委托甲方代發(fā)的，甲方應按乙方出具的委托書的約定代發(fā)，并書面通知乙方代發(fā)金額，代發(fā)金額從每月固定費用中扣除;
2.維護派遣人員的合法權(quán)益;
3.對甲方不履行合同的，有權(quán)追究違約責任。
第九條 乙方義務
1.應如實告知甲方有關派遣人員的真實身份、健康狀況、文化程度和服務技能等級、是否接受過培訓、是否有不良記錄;
2.出示必備有效的資質(zhì)證明：營業(yè)執(zhí)照、稅務登記證、組織機構(gòu)代碼證;
3.應與派遣人員建立勞動關系，簽訂勞動合同，乙方進行勞動用工備案，并負責檔案資料收集整理;
4.負責為派遣人員辦理社會保險，甲方應支付的相關社會保險費用，標準由乙方按相關規(guī)定計算并書面通知甲方;
5.派遣人員發(fā)生工傷事故的，乙方接到甲方通知后，按《工傷保險條例》妥善處理，并負責辦理申報和理賠事宜;由甲方承擔用工單位的賠償責任;在勞動部門做出工傷認定后由乙方負責社會保險基金支付或商業(yè)保險賠付部分的申報理賠等事務;
6.對派遣人員給甲方造成的經(jīng)濟損失，乙方應協(xié)助甲方對派遣人員進行索賠。
第十條 符合下列情況之一的，甲方可以與派遣人員解除勞務關系
1.違反甲方依法制定并公示的勞動紀律及規(guī)章制度;
2.嚴重失職，營私舞弊，對甲方利益造成損害的;
3.被依法追究刑事責任的或被限制人身自由十五日以上的;
4.患病或非因工負傷，在規(guī)定的醫(yī)療期滿后不能從事原工作，而甲方又無法安排派遣人員從事其它工作的;
5.派遣其它人員不能勝任工作，經(jīng)過培訓或者調(diào)整工作崗位仍不能勝任工作的;
6.合同訂立時所依據(jù)的客觀情況發(fā)生變化或不可抗力，致使本合同無法履行的;
7.有酗酒、吸毒、賭博、自殘等行為的;
8.按本條第4、5、6項解除與派遣人員勞務關系的，甲方須提前30日以書面形式通知派遣人員與乙方。
第十一條 甲方有下列情形之一的，乙方通知甲方解除勞務關系
1.甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的;
2.甲方采取搜身、體罰、侮辱等方式，嚴重侵犯派遣人員人格尊嚴的;
3.甲方未按照法律法規(guī)規(guī)定或者書面約定支付勞務報酬或提供勞動條件的。
第十二條 甲方支付給乙方各項費用，由乙方開具正式發(fā)票
第十三條 違約責任
合同簽訂后，雙方任何一方都不得私自終止合同，如一方私自終止合同，或未按合同履行的，屬于違約;違約方按年度管理費總額的 %承擔違約賠償。
第十四條 甲方如發(fā)生下列情形之一者，乙方有權(quán)單方面解除終止合同并不承擔任何經(jīng)濟法律及違約責任
1.甲方隱瞞其單位經(jīng)營狀況、不履行如實告知義務或有違法違規(guī)等行為的;
2.甲方拖欠派遣人員勞務報酬一個月以上的;
3.甲方拖延支付服務費、社保等各項費用的;
4.甲方有違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程的;
5.甲方在生產(chǎn)服務過程中不顧派遣人員生命安全的。
第十五條 其它事項
本合同有效期內(nèi)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以變更合同內(nèi)容，變更內(nèi)容不得侵害派遣人員的利益。
本合同一式四份，雙方簽字蓋章后生效，雙方各執(zhí)兩份。雙方因履行本合同發(fā)生爭議，可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。
甲方(用工單位簽章)： 乙方(委派單位簽章)：
代表簽章： 代表簽章：
年 月 日 年 月 日
家政服務合同2
定作方：____________________________(簡稱甲方)
承接方：____________________________(簡稱乙方)
經(jīng)雙方協(xié)商一致，訂立下列條款，共同信守。
項目合同金額：細則
1.產(chǎn)品的加工方法：光盤盤面圖案為手工絲網(wǎng)印刷。
2.原材料由甲方提供，也可由乙方代購，乙方保證原材料質(zhì)量。
3.交貨的期限、地點和方式：______________________________________________________________________
4.驗收標準和方法：以樣盤為準，光盤為A級盤片，光盤保證可刻可讀。
5.結(jié)算方式：預付貨款30%，貨到全額付款。
6.印刷業(yè)務結(jié)束之后，乙方依然對盤片以及印刷、刻錄質(zhì)量負責。光盤如有質(zhì)量問題，可以重新制作，也可以退還有質(zhì)量問題光盤的生產(chǎn)費用。乙方不對因光盤質(zhì)量問題所導致的其他任何損失承擔責任。
7.違約責任：除不可抗力的原因外，任何一方不履行合同，都要承擔違約責任。(1)乙方的違約責任：不能交付訂作物或完不成工作，退還預付款并償付甲方合同金額40%的違約金。(2)甲方的違約責任：中途變更定作物的數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量和設計等，賠償乙方因此造成的損失;中途解除合同，償付乙方合同金額40%的違約金。
8.雙方約定的其它條款：
9.以上條款如有未盡事宜，應以書面協(xié)議，作為附件。
10.本合同執(zhí)行中發(fā)生糾紛，雙方應及時協(xié)商解決，協(xié)商不成時，任何一方都可以向合同管理機關申請調(diào)解、仲裁，也可以直接向人民法院起訴。
11.本合同壹式貳份，正本雙方各壹份。
12.本合同有效期限：從雙方簽署之日起到________年____月____日止。
定作方：
承接方：
法定代表人：
法定代表人：
開戶銀行：
開戶銀行：
帳號：
帳號：
________年____月____日
家政服務合同3
甲方：
乙方：
甲乙雙方在平等互利的基礎上，通過友好協(xié)商達成如下協(xié)議
一、服務概況：
1。服務內(nèi)容：
2。服務地址：
3。保潔面積：
4。約定時間：每月次，每次約定時間：甲方通知或5。為乙方提供安全的工作環(huán)境和條件，不得要求乙方工作人員危險作業(yè)，尊重乙方工作人員的人格和勞動，在保潔過程中安全責任由乙方負責。
6。我公司要求先付款，后做清潔，已滿月再進行下次收費。
7。本合同約定服務期從______年______月______日至______年______月______日，在約定服務期間內(nèi)，乙方按約定價格收取服務費用，約定服務期滿，甲乙雙方再另行簽約，服務費用按新的約定進行調(diào)整。
二、合同金額及付款方式：
1。合同金額：
2。付款方式：本合同采取服務費用按月結(jié)算方式，甲方須用現(xiàn)金支付。
三、其它責任：
甲方在家政人員清潔前，需要確認和整理好自己的貴重物品(首飾、古董、字畫、資料等)。
甲方有義務告知乙方家政人員：古董、字畫、高檔用品及特殊物品的清潔方式，擺放地點。
四、違約責任：
在履行本合同中出現(xiàn)分歧時，雙方應本著互諒互讓的原則，相互協(xié)商解決，若協(xié)商不一致，任何一方可將此爭議提交雙方所在人民法院裁決。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
家政服務合同4
甲方：
乙方：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》及其他有關法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上就家政服務的相關事宜協(xié)商訂立本合同。
第一條 服務費用
1、乙方家政服務員在崗期間服務費(大寫)二十五元人民幣/小時 每周一三五下午 正常工作時間4個小時/天
2、支付期限：按 □月/ □周向乙方支付; 支付方式：□現(xiàn)金
第二條 服務期限： 年 月 日起
第三條 甲方權(quán)利義務
1、甲方權(quán)利：
(1)甲方對乙方家政服務員健康情況有異議的，有權(quán)要求重新體檢。
(2)甲方有權(quán)拒絕乙方家政服務員在服務場所內(nèi)從事與家政服務無關的活動，具體要求事項由甲方與乙方家政服務人員協(xié)商約定。
(3)甲方有權(quán)向乙方追究因乙方家政服務員故意或重大過失而給甲方造成的損失。
(4)有下列情形之一的，甲方有權(quán)解除合同：
①乙方家政服務員有違法行為的;②乙方家政服務員患有傳染病的;③乙方家政服務員未經(jīng)甲方同意，以第三人代為提供服務的;④乙方家政服務員存在刁難、虐待甲方成員等嚴重影響甲方正常生活行為的;⑤乙方家政服務員給甲方造成較大財產(chǎn)損失的;⑥乙方家政服務員工作消極懈怠或故意提供不合格服務的;⑦乙方家政服務員主動要求離職的。
2、甲方義務：
(1)甲方應按合同約定向乙方支付服務費。
(2)甲方應尊重乙方家政服務員的人格尊嚴和勞動，提供安全的勞動條件、服務環(huán)境和居住場所，不得歧視、虐待乙方家政服務員。
第七條 乙方權(quán)利義務
1、乙方權(quán)利：
(1)乙方有權(quán)按照事先談好向甲方收取服務費用
2、乙方義務：
(1)乙方家政服務員應持有北京市或原所在地縣級以上醫(yī)院在一年以內(nèi)出具的體檢合格證明。
(2)乙方應本著認真負責、誠信為本的宗旨完成各項約定家政服務。
第十一條 合同未盡事宜及生效
雙方可協(xié)商解除本合同。未盡事宜雙方應另行以書面形式補充。
本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方(簽字)：乙方(簽字)：
家庭地址：單位地址：
聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：
年月 日年月日
家政服務合同5
甲方(客戶)：
乙方：__天家政服務公司
丙方：(家政服務員)
根據(jù)《中華人民共和國合同法》甲、乙、丙三方本著自愿合作，友好協(xié)商的原則，同意簽訂本服務協(xié)議。甲、乙、丙三方須嚴格遵守本協(xié)議的條款。
第一條、三方約定家政服務事項
1、服務項目：
乙方同意為甲方選派丙方承擔甲方的第 項服務：
(一)家庭醫(yī)護 (二)月子護理 (三)育嬰早教
(四)管家 (五)保姆 (六)月嫂
2、服務地點：
3、服務期限： 年 月 日起至 年 月 日止。
4、服務費(元/月)：甲方每月支付乙方服務費為： 元人民幣，在簽訂服務協(xié)議之后同時交納服務費 元。
第二條、三方的權(quán)利和義務
1、甲方應在簽訂合同書時出示有效身份證件，如實說明對丙方的具體要求，以及與丙方健康安全有關的家庭情況(如家中是否有傳染病人等)。
2、甲方應尊重丙方的人格及勞動，不得歧視_待丙方。丙方在甲方服務期間，甲方負有安全責任。如因丙方責任造成甲方損失的，需通知乙方協(xié)調(diào)處理，不能私自采取搜身、扣押身份證等行為，否則，丙方有權(quán)起訴甲方的違法行為。
3、甲方應對初次上崗的丙方具體說明家政服務要求和進行相應指導，甲方應妥善保管家中的現(xiàn)金和貴重物品，避免發(fā)生糾紛。
4、丙方在服務期間，甲方不得將丙方轉(zhuǎn)給第三方服務。
5、乙方如因工作需要，有權(quán)調(diào)動丙方的工作，丙方應服從乙方的工作調(diào)動。
6、乙方應為甲方提供真實的服務信息;為甲方與丙方提供洽談的場所。
7、乙方為丙方投《商業(yè)保險》、《人身意外傷害險》
8、乙方為丙方提供培訓場地及按計劃對丙方進行崗前培訓。
9、丙方在服務期間應尊重甲方的生活習慣，服從甲方指導，工作認真負責。如因丙方過失導致甲方損失的，甲方需將實情通知乙方，乙方根據(jù)情況進行協(xié)調(diào)。
10、丙方外出應請假，不得在外留宿，如遇特殊情況不能按時返回，應提前通知甲方與乙方。
第三條、服務合同的簽訂、變更、解除與終止：
1、合同內(nèi)容變更時，甲方應及時到乙方辦理變更手續(xù)。甲方服務地址、聯(lián)系電話變更時應及時通知乙方。
2、合同期滿，甲方與丙方愿繼續(xù)合作的，應在合同期滿之日起7日內(nèi)，到乙方續(xù)簽新一輪的服務合同，雙方或單方不愿繼續(xù)合作，甲方應到乙方辦理終止合同手續(xù)。
3、合同期未滿，單方要求解除合同，必須提前3天通知對方，解除合同時可由違約方交納一定的違約金。
4、丙方離開甲方家外出，未按時返回或發(fā)生意外，甲方應在24小時內(nèi)通知乙方，并向當?shù)嘏沙鏊鶊蟀浮?/p>
5、三方在執(zhí)行合同中，如對合同有爭議，要友好協(xié)商。
四、其他：
1、本合同未盡事宜三方另行商議解決，協(xié)商不成的按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
2、如在合同執(zhí)行中，甲方對丙方服務非常滿意，想雇為私家保姆，甲方需向乙方交納中介費200元、培訓費200元/月，輸送費300元。
2、本合同一式三份，甲方持一份，乙方持一份，丙方持一份，自三方簽字或蓋章之日起生效。
3、合同有效期為：自 年 月 日至 年 月 日止。
甲方：(簽字) 丙方：(簽字)：
家庭地址： 家庭地址：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
年 月 日 年 月 日
乙方：(蓋章)
單位地址：
聯(lián)系電話：
年 月 日
家政服務合同6
甲方(需方)：乙方(供方)：
甲、乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》以及相關法律法規(guī)，遵照平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就本工程項目的采購和安裝事宜協(xié)商一致，訂立本合同。
第一條工程概況：工程名稱：工程地點：合同內(nèi)容：
第二條組成合同的文件
1、本合同書和合同條款
2、中標通知書
3、投標書及其附件
4、招標文件
5、國家法規(guī)、規(guī)范、行業(yè)標準和有關技術(shù)文件
6、雙方有關供貨問題的協(xié)商、會議紀要等書面協(xié)議或文件視為本合同組成部分。
第三條合同范圍和條件本合同的范圍和條件應與上述合同文件的規(guī)定相一致，交貨方式為交鑰匙工程。
第四條合同價款甲方向乙方訂購(包括運輸)計人民幣元，安裝計人民幣元，合計人民幣元，大寫人民幣元整。其產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、單價、生產(chǎn)廠家、技術(shù)規(guī)格及功能、備品備件、易損件、進口和國產(chǎn)部件清單、維保計劃表、五至________年的易損件報價單等詳見附表。
第五條乙方向甲方承諾按照合同約定按時交貨和施工、竣工，承擔設備的質(zhì)量問題，并在質(zhì)量保修期內(nèi)承擔工程質(zhì)量保修責任。
第六條甲方向乙方承諾按照合同約定期限和方式支付合同價款。
第七條合同生效合同訂立時間：________年____月____日合同訂立地點：本合同約定雙方簽字蓋章后生效。
第八條合同份數(shù)本合同正本二份，雙方各存一份。雙方約定合同副本四份，雙方各執(zhí)二份。
甲方：(公_)乙方：(公_)法定代表人：法定代表人：
家政服務合同7
項目名稱：：___________________________
委托人(甲方)：___________________________
受托人(乙方)：___________________________
簽訂地點：：___________________________
簽訂日期：： 年 月 日
有效期限： 年 月 日至年 月 日
依據(jù)《中華人民共和國合同法》的規(guī)定，合同雙方就_____________________項目的技術(shù)咨詢(該項目屬_____________計劃※)經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。
一、咨詢內(nèi)容、形式和要求
二、履行期限、地點和方式
本合同自 年 月 日至 年 月 日
在 履行。三、甲方的協(xié)作事項
在合同生效后 ：________ (時間)內(nèi)，甲方應向乙方提供下列資料和工作條件：四、技術(shù)情報和資料的保密※五、驗收、評價方法
咨詢報告達到了本合同第一條所列的要求，采用：___________ 方式驗收，由__出具技術(shù)咨詢驗收證明。
評價方法：
六、報酬及其支付方式
(一)本項目報酬(大寫) 元。
(二)支付方式
①一次總付 元，時間：
②分期支付 元，時間：
③其它方式：
七、違約金或者損失賠償額的計算
違反本合同約定，違約方應當按照《中華人民共和國合同法》有關條款的規(guī)定承擔違約責任。
(一)違反本合同第 條約定， 方應承擔以下違約責任：(二)違反本合同第_條約定，__方應承擔以下違約責任：
八、解決合同糾紛的方式
在履行本合同的過程中發(fā)生爭議，雙方當事人和解或調(diào)解不成，可采取仲裁或按司法程序解決。
(一)雙方同意由 仲裁委員會仲裁。
(二)雙方約定向(被告住所地、合同履行地、合同簽訂地、原告住所地、標的物所在地)的人民法院起訴。九、其它
甲方：(蓋章)___________________________
法定代表人/委托代理人：(簽名)_________
年 月 日
乙方：(蓋章)___________________________
法定代表人/委托代理人：(簽名)_________
年 月 日